FORSKNING

Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions – en fællesbetegnelse for nyere former for anvendt adfærdsanalyse


Incidental Teaching, Pivotal Response Training, Enhanced Milieu Teaching, Natural Language Paradigm, Early Start Denver Model og Reciprocal Imitation Training er adfærdsanalytiske interventioner, som er videreudviklinger af den oprindelige form for anvendt adfærdsanalyse – trinvis læring i tilrettelagte omgivelser. Disse nyere former for ABA er i løbet af de seneste 25 år blevet navngivet og manualiseret af forskergrupper tilknyttet universiteter i USA, og de bliver i dag opfattet som selvstændige metoder, der har hver deres praksis og identitet, beskrevet i de såkaldte curriculumbøger. Men disse metoder har meget til fælles, og nu er forskerne gået sammen for at navngive denne form for anvendt adfærdsanalyse og for at gøre rede for den fælles historie og de mange fælles elementer.

Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions
(NDBI) er den nye, fælles betegnelse, og den bliver der redegjort for i en længere artikel i tidsskriftet Journal of autism and developmental disorders, skrevet af 14 forskere (Schreibman et al., 2015).Overbegrebet Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions er valgt for at afspejle den dobbelte baggrund for disse metoder: den adfærdsanalytiske og den udviklingspsykologiske.


Forhistorien

Indtil 1960’erne var der en udbredt pessimisme med hensyn til mulighederne for at påvirke udviklingen hos børn med autisme. Mange mente, at børn med autisme var uden for pædagogisk rækkevidde – i bogstavelig forstand. Det var først da behavioristiske forskere begyndte at eksperimentere med adfærdsmodifikation til børn med autisme, at man kunne dokumentere, at autistiske børn havde et stort læringspotentiale, hvis der blev anvendt systematiske metodikker baseret på anvendt adfærdsanalyse. Og først et kvart århundrede senere – i 1987 – blev det forskningsmæssigt dokumenteret, at en meget intensiv og langvarig intervention kunne resultere i, at de autistiske symptomer forsvandt eller blev mindsket i betydelig grad. Den metode, som Ivar Lovaas dokumenterede og som forældre til børn med autisme udbredte, blev kendt som applied behavior analysis (ABA), og var baseret på discrete trial teaching – dvs. læring af enkeltstående opgaver i tilrettelagte omgivelser.

I korthed bestod den klassiske form for ABA i, at komplicerede færdigheder blev opdelt i enkeltstående opgaver, som blev trænet hver for sig i et særligt træningsrum, for senere at blive kædet sammen i kæder af færdigheder, og når barnet med autisme mestrede disse, skulle færdigheden generaliseres til andre personer, til andre situationer og til naturligt forekommende situationer. Baggrunden for denne træningsmetode var den dengang udbredte opfattelse af, at børn med autisme kun vanskeligt lærer i naturligt forekommende situationer – bl.a. fordi de er dårlige til at imitere andre børn. Derfor måtte træningen ske i særligt tilrettelagte situationer og man måtte dele indlæringen op i små, overkommelige elementer.

Samtidig med at discrete trial teaching (DTT) blev udbredt blandt forældre til børn med autisme og hos praktikere, begyndte forskere at stille spørgsmål til metodens utilsigtede effekter. Forskning fra 1990’erne viste, at selv om discrete trial teaching var meget effektiv til indlæring af enkeltstående færdigheder, så kunne den resultere i manglende generalisering, mangel på spontanitet, promptafhængighed samt udfordrende adfærd hos børn med autisme. Disse forskere begyndte derfor at videreudvikle metoden i mere interaktiv retning, og således at træningen skete i naturlige i stedet for tilrettelagte omgivelser. ABAforum har tidligere skrevet om denne historie i artiklen ABA-behandling er et resultat af 45 års forskning og udvikling.

I dette arbejde blev adfærdsanalytikere som Sally Rogers, Geraldine Dawson, Connie Kasari og Peter Mundy m.fl. inspireret af nye udviklingspsykologiske erkendelser. Forskning havde vist, at udviklingsbaner for børn med autisme ikke nødvendigvis var så specielle, men i høj grad var parallelle med typiske børns udvikling og faser. Adfærdsanalytikere, der var kritiske over for den traditionelle form for ABA, gennemførte i denne periode grundforskning i forudsætninger for social og personlig udvikling hos børn med autisme: delt opmærksomhed, imitation, socialt engagement og relationer mellem barn og behandler. Elementer, som senere er blevet indarbejdet i de metoder, der nu bliver betegnet Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions. Det, der efterhånden kom til at karakterisere disse metoder, er naturlige i stedet for kunstige forstærkere, træning i naturlige og udviklingsmæssigt relevante omgivelser, udnyttelse af børnenes motivation og egne præferencer samt et fokus på interaktionen mellem voksen og barn.

Selv om disse Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions således er inspireret af udviklingspsykologien, er de samtidig alle fast funderet i adfærdsanalysen. De bruger de sædvanlige adfærdsanalytiske teknikker som betingning, prompting og forstærkning, shaping, fading, diskriminationstræning og fejlfri læring – teknikker, som er udviklet i den traditionelle adfærdsanalyse.

De første metoder, der foreskrev træning i naturlige omgivelser og brugen af naturlige træningsmaterialer og forstærkere, var Incidental Teaching – kaldet situationel læring på dansk - og Pivotal Response Training (PRT). Incidental Teaching blev først gang beskrevet i 1970’erne, og senere tilpasset børn med autisme i 1980erne. Fundamentet for PRT blev første gang præsenteret og dokumenteret i forskning af Robert Koegel og hans kolleger i 1987 – dvs. samtidig med at Lovaas præsenterede sine epokegørende forskningsresultater i traditionel adfærdsanalytisk behandling af børn med autisme. ESDM blev i sin første form - Denver Model - først bekrevet i 1986, mens de øvrige metoder er af nyere dato.

Forskning i træning i naturlige omgivelser har vist en række fordele frem for den traditionelle trinvise læring i tilrettelagte omgivelser: mindre promptafhængighed, mere naturligt talesprog, bedre integration af sproglyde og betydninger, bedre tilpasning til hverdagslivets udfordringer og håndtering af opmærksomhed. Desuden har træning i naturlige omgivelser den fordel, at denne form for træning bedre kan praktiseres af ikke-uddannede – bl.a. forældre – og at træningen lettere kan integreres i hverdagen.

Tre kernekomponenter i Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions

Ifølge forskerne bag den fælles programerklæring, er der tre komponenter, som går igen i alle former for nyere ABA-intervention, og som adskiller denne intervention fra den traditionelle form for trinvis læring i tilrettelagte omgivelser.

For det første gælder det læringsmålene. Mens læringsmålene i discrete trial teaching er enkeltstående, så lægges vægten på integration og generalisering af færdigheder fra starten. Færdigheder skal derfor indlæres i typiske, daglige interaktioner og rutiner og med varierede materialer og med flere forskellige personer. Der fokuseres typisk på færdigheder, der er fundament for videre udvikling. Det gælder opmærksomhed på andre mennesker, imitation, deling af følelser og oplevelser i fælles opmærksomhed, deltagelse i gensidige aktiviteter med andre og forståelse af betydninger, der formidles i kraft af gestik, lyde, udtryk og ord. Især delt opmærksomhed og imitation er vigtige læringsmål, fordi disse er grundlaget for videre udvikling af bl.a. talesprog og for accelerering af udviklingspotentialet, når barnet med autisme lærer at observere og efterligne andre personer.

For det andet gælder det konteksten for træningen. Det vil sige, at den tidlige læring og træning skal give børn med autisme mulighed for at erfare naturlige betingninger og konsekvenser af adfærd. Det er afgørende, at konteksten indeholder aktiviteter, der er følelsesmæssigt og socialt meningsfulde – til forskel fra interaktioner, der sker uden meningsfuldt socialt engagement. I Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions etableres sådanne læringssammenhænge ved at etablere voksen-barn aktiviteter, der let kan overføres til leg og til hverdagsrutiner i familien.

For det tredje gælder det strategier til forstærkning af udviklingspotentialet i form af træning af funktionelle færdigheder i en naturlig kontekst. I stedet for at lære udpegning eller benævning af forskellige objekter i et træningsrum, bliver indlæringen flyttet til naturligt forekommende situationer og hverdagsaktiviteter. Forstærkningen vil være en naturligt forekommende forstærkning, og samtidig lægges en plan for, hvordan de funktionelle færdigheder kan videreudvikles og raffineres, og hvordan barnets kommunikation kan faciliteres i situationerne.

Fælles elementer i Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions

I øvrigt er Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions baseret på en kombination af sædvanlige ABA-principper og nyudviklede praksisser:

Dokumentation af effekter
De fleste Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions har efterhånden en solid forskningsmæssig dokumentation af effekter hos børn med autisme. Det gælder især ESDM og PRT, hvor der er gennemført egentlige randomiserede forsøg. Derimod er de øvrige metoder indtil videre især dokumenteret i en række single subject studier.  Der er endnu ikke gennemført undersøgelser, der sammenligner de forskellige metoder med hinanden, eller som måler effekter af traditionelle og nyere former for anvendt adfærdsanalyse. Men sådanne undersøgelser er undervejs.

Kommentar

Artiklen om Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions er vigtig af to grunde. For det første udrydder den enhver tvivl om, at de nyere interventioner er baseret på anvendt adfærdsanalyse. Det bliver tydeligt, at selv om disse metoder historisk er udviklet i opposition til den traditionelle form for discrete trial teaching, og selv om disse metoder har hentet inspiration fra udviklingspsykologien, så er de grundlæggende tro imod principperne for anvendt adfærdsanalyse. For det andet er artiklen vigtig, fordi den præciserer ligheder og forskelle mellem forskellige ABA-tilgange. Den understreger, at selv om nyere varianter af ABA historisk er udviklet af adskilte forskergrupper og selv om disse varianter har fået hver deres navn og hver deres curriculum, så er der mange fælles elementer. Derimod redegør artiklen ikke for hvilke forskelle, der stadig er imellem disse Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions.

Schreibman, L., Dawson, G., Stahmer, A. C., Landa, R., Rogers, S. J., McGee, G. G., . . . Halladay, A. (2015). Naturalistic Developmental Behavioral Interventions: Empirically Validated Treatments for Autism Spectrum Disorder. Journal of autism and developmental disorders, 45(8), 2411-2428. doi: 10.1007/s10803-015-2407-8
Artiklen er gratis tilgængelig hos US National Library of Medicine

Joi Bay /08.04.2016